各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，省中医药管理局，国家委在川医疗机构，委直属医疗机构：
为进一步强化医疗机构医院感染防控工作，建立长效机制，我委组织专家制定了《四川省医疗机构感控督查员制度（试行）》,现印发给你们，请认真贯彻执行。各地在执行中出现的重大问题和建议意见，请及时直接报告省卫生健康委医政处。
附件:四川省医疗机构感控督查员制度（试行）
四川省卫生健康委员会
2020年4月22日
四川省医疗机构感控督查员制度（试行）
为进一步强化医疗机构医院感染管理主体责任，建立感控工作长效机制，结合我省实际，制定《四川省医疗机构感控督查员制度（试行）》。
一、指导思想
强化《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》落实，加强医疗机构院感防控人力配备，推行医疗机构感控督查员制度，加大医疗机构院感防控力度，实现感控工作院内全覆盖，严防医疗机构内交叉感染，巩固新冠肺炎医院感染防控成效，建立医院感染防控长效机制。
二、人员设置及要求
（一）各级各类医疗机构按要求配备感控督查员，建立感控督查员队伍。床位总数在500张以上，感控督查员人数参照住院床位数的1%-2%标准配备（不低于10人）；床位总数在100张以上，500张以下,感控督查员人数参照住院床位数按不低于2%标准配备（不低于5人）；床位在100张以下的医疗机构，至少配备感控督查员2名。
（二）感控督查员要求工作认真细致，业务能力强，有一定的医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、疾病控制相关医学专业技术背景，熟悉掌握院感防控各项工作制度和标准。
（三）感控督查员由医疗机构医院感染管理委员会聘任，接受医疗机构感控管理部门领导和管理，可从病区医院感染管理小组中的感控医生、感控护士中择优录用，经培训合格后兼职开展工作，原则上不由医院感控管理部门的专职人员担任。
（四）医疗机构应及时公布感控督查员配置情况，感控督查员人员应相对固定，动态调整，原则上每三年要进行一次调整。
三、工作职责
（一）医疗机构要明确感控管理部门人员和感控督查员职责分工。医疗机构感控管理部门主要承担院感工作主体责任，负责制定医院院感相关规章制度、实施全员培训考核、统计分析机构院感情况，针对存在问题提出措施并指导整改。感控督查员主要负责监督院感防控各项制度、措施的具体落实，协助感控管理部门开展院感日常工作。
(二)感控督查员具体任务：
1.对照《病区医院感染管理规范》，通过明察暗访的方式，对医疗机构病区医院感染管理小组的工作进行督查，督促病区（科室）医院感染管理小组履职尽责。
2. 在医疗机构感控管理部门的组织下，根据本院院感防控薄弱环节，定期开展医疗机构内院感防控工作交叉检查，并向医院感染管理委员提交工作报告。
3.检查对象应涵盖诊疗活动涉及的所有科室、部门和人员，检查内容应涵盖医务人员防护及行为规范、患者防护落实情况，空气、物表、环境消毒、医疗废物处理和传染源隔离等院感防控措施的落实情况。
4.重点检查发热门诊、传染病区、门急诊、重症、呼吸、消化、儿科、手术室等重点科室、重点环节院感防控措施落实情况。
5.重大疫情期间感控督查员实行24小时轮流值班制。
四、管理要求
（一）医疗机构对本机构院感防控承担主体责任，其主要负责人是第一责任人。
（二）医疗机构应建立一支相对稳定的感控督查员队伍，设组长和常务副组长各1名，组长由分管院领导担任，常务副组长由医疗机构感控管理部门负责人担任。
（三）组长负责每季度组织对感控督查员的工作情况进行考评，按年度对感控督查员工作进行考核评价。
（四）医疗机构感控管理部门负责对感控督查员开展相关知识培训及考核，每两年至少组织一次感控督查员应急演练活动，不断提高感控督查员知识能力水平。
五、组织保障与监督
（一）各级卫生健康行政部门要将感控督查员管理纳入医疗质量管理的重要内容，将感控督查员配置情况纳入医院绩效考核。
（二）省级院感质控中心负责制定全省感控督查员培训内容和考核标准，督促指导中央在川和省（局）直属医疗机构感控督查员的培训和考核评价。各市（州）院感质控中心负责属地感控督查员的培训和考核评价。各级院感质控中心通过院感知识竞赛、演讲、技能大赛等多种形式，全力推进同质化管理水平。
（三）医疗机构要按《病区医院感染管理规范》要求设置病区医院感染管理小组，切实履职，自觉接受感控督查员的督导。
（四）医疗机构应建立感控督查员激励和保障机制，给予工作经费、工作条件和工作时间保障，在绩效考核中给予倾斜。通过评优评先等活动提升感控督查员的工作积极性和荣誉感。建立感控督查员联系机制，畅通院感防控监督结果的沟通与反馈渠道。
（五）强化对医疗机构的监督执法，将感控督查员制度的落实纳入监督执法的重要内容。对感控督查员履职尽责不到位，医疗机构不重视感控工作、不落实感控基本要求、不按规定配备感控督查员，导致出现院内感染事件的，按规定对医疗机构和相关责任人严肃追责。
